● 선수를 위한 안내

○ 개인정보 제공 동의와 1번, 2번, 3번, 4번 항목을 작성해주세요.

○ 모든 항목은 영어로 작성해주세요. (영어작성이 어려운 경우 한글로 작성해주세요)

○ 글씨체를 알아볼 수 없거나 미완성된 신청서는 반려되며, TUE 심사가 불가 합니다.

○ 신청서와 함께 진단 증빙자료를 반드시 첨부하여 제출하여야 합니다.

치료목적사용면책 신청서 접수 전 모든 자료가 완비 되었는지 다시 한번 확인하시기 바랍니다.

▶ 치료목적사용면책 신청서

▶ 진단서 혹은 소견서 (최근 3개월 이내 발급)

▶ 해당 질병으로 진료 받은 진료기록

▶ 해당 질병을 입증할 수 있는 각종 검사결과

○ 치료목적사용면책 위원회의 심사중 필요한 경우 추가자료를 요청할 수 있습니다.

○ 신청서 제출후 3 근무일 이내에 접수 여부를 안내드립니다.

Please complete all sections in capital letters or typing. Athlete to complete sections 1,2,3,4,5.

치료목적사용면책 (TUE)

Illegible or incomplete applications will be returned and will need to be re-submitted in legible and complete form.

● 의사를 위한 안내

○ 5번, 6번, 7번 항목을 작성해주세요.

○ 모든 항목은 영어로 작성해주세요. (영어작성이 어려운 경우 한글로 작성해주세요)

○ 치료목적사용면책은 선수의 질병 치료에 사용가능한 적절한 대체치료가 없는 경우에만 승인 됩니다. 대체치료에 대한 반응 및 효과없음을 증빙할 수 있는 진료기록, 검사결과 등을 함께 첨부해주세요.

○ 세계도핑방지기구는 의료진의 TUE 준비를 돕기 위해 체크리스트를 제공합니다.

WADA 홈페이지 (www.wada-ama.org)에서 “checklist”를 검색하면 확인 가능합니다.

Comment for Physicians

치료목적사용면책 (TUE) 신청서 [전문체육, K리그]

Physician to complete sections 6,7,8. Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical information must include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. In addition, a short summary that includes the diagnosis, key elements of the clinical exams, medical tests and the treatment plan would be helpful. If a permitted medication can be used to treat the medical condition, please provide justification for the therapeutic use exemption for the prohibited medication.

WADA maintains a series of TUE Checklists to assist athletes and physicians in the preparation of complete and thorough TUE applications. These can be accessed by entering the search term “Checklist” on the WADA website: https://www.wada-ama.org.

● 개인정보 제공 동의 [선수작성]

■ 개인정보 수집⋅이용 내역

수집·이용항목	수집·이용목적	보유·이용 기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 비상연락처, 이메일, 종목 및 세부종목, 선수수준, 참가대회 정보, 이전신청여부 및 관련 세부내용, 사후신청여부, 진단명, 세부진료내용, 담당의사 정보(성명, 주소, 전화, 팩스, 이메일, 의료기관명, 면허정보), 선수대리인 성명	치료목적사용면책 심사	⋅판정서: 10년 보관 ⋅신청서 및 의료기록: 만료일로부터 12개월 보관 ⋅미완성 신청서 및 의료기록: 제출일로부터 12개월 보관

※ 위의 개인정보 수집⋅이용에 대한 동의를 거부할 거부할 권리가 있습니다. 거부시 TUE 신청이 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ⋅ 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

■ 민감정보 수집⋅이용 내역

수집·이용항목	수집·이용목적	보유·이용 기간
이전신청여부 및 관련 세부내용, 진단명, 세부진료내용, 담당의사 정보(성명, 주소, 전화, 팩스, 이메일, 의료기관명, 면허정보),	치료목적사용면책 심사	⋅판정서: 10년 보관 ⋅신청서 및 의료기록: 만료일로부터 12개월 보관 ⋅미완성 신청서 및 의료기록: 제출일로부터 12개월 보관

※ 위의 민감정보 수집⋅이용에 대한 동의를 거부할 거부할 권리가 있습니다. 거부시 TUE 신청이 불가합니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집 ⋅ 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

■ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제공항목	보유·이용 기간
선수의 관련 도핑방지기구 (세계도핑방지기구 포함)의 위임 및 승인을 받은 담당자, TUE 심사위원, 기타 독립적인 의료, 과학, 법률 전문가	치료목적사용면책 심사, 판정 내역 검토	성명(국⋅영문), 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 비상연락처, 이메일, 종목 및 세부종목, 선수수준, 참가대회 정보, 이전신청여부 및 관련 세부내용, 사후신청여부, 진단명, 세부진료내용, 담당의사 정보(성명, 주소, 전화, 팩스, 이메일, 의료기관명, 면허정보), 선수대리인 성명	⋅판정서: 10년 보관 ⋅신청서 및 의료기록: 만료일로부터 12개월 보관 ⋅미완성 신청서 및 의료기록: 제출일로부터 12개월 보관

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 거부할 권리가 있습니다. 거부시 TUE 신청이 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

1. 선수 인적사항 Athlete Information [선수작성]

선수성명 Name	(한글)
	(영문)
생년월일 Date of Birth	______년/_____월/_____일 (yyyy/mm/dd)	성별 Gender	남 Male ○ 여 Female ○
주소 Address
전화번호 Tel	(본인)	이메일 E-mail
	(비상연락처)
종목정보	(종목) (세부종목)
선수구분 Athlete level	1. 귀하는 현재 한국도핑방지위원회 검사대상명부 (RTP), 검사대상후보명부 (TP) 포함 선수 입니까? (위원회로부터 별도의 통지를 받은 경우)			예	아니오
	2. 아래의 내용중 어느 하나라도 해당하는 경우 ‘예’에 표시 해주세요. - 올림픽(IOC)/패럴림픽(IPC), 아시아경기대회(OCA)/장애인아시아경기대회(APC) 출전 국가대표 선수 - 올림픽(IOC)/패럴림픽(IPC), 아시아경기대회(OCA)/장애인아시아경기대회(APC) 출전을 위한 국·내외 선발전에 참가하는 선수 - 세계선수권대회 또는 이에 준하는 국제경기대회 출전 국가대표 선수 ※ 대상 대회는 KADA 홈페이지 별도 공지예정			예	아니오
	3. K리그 소속 선수 (K리그1, K리그2)			예	아니오
	4. 위의 어느 항목에도 해당하지 않음			예	아니오
참가예정대회	(대회명) (대회시작일)

2. 이전 신청여부 Previous Applications [선수작성]

이전에 TUE를 신청한 적이 있나요? Have you submitted any previous TUE application(s)?	예 Yes	○	세부사항을 작성해주세요
	아니오 No	○	3번 항목으로
	모름 Unknown	○

※ 세부사항  Details

신청약물/방법 For which substance or method?
TUE 신청서 제출기관 To Whom?
TUE 판정일 When? (YYYY/MM/DD)	_________년 / _____월 / _________일
TUE 심사결과 Decision	승인 Approved ○ 불승인 Not Approved ○

3. 사후 신청여부 Retroactive Applications [선수작성]

사후 신청인가요? Is this a retroactive application?	예 Yes	○	사후신청 사유를 선택해주세요.
	아니오 No	○	4번 항목으로

※ 사후 신청사유 선택 Reason

○

4.1 (a)

응급치료 또는 급성의료조치가 필요했던 경우

○

4.1 (b)

기타 예외적인 상황으로 인해 신청서를 제출할 시간 또는 기회가 충분하지 않았던 경우

○

4.1 (c)

한국도핑방지규정에 따라 TUE 사전신청이 필요 없는 경우

(선수인적사항-선수구분에서 4번에 체크한 경우)

○

4.1 (d)

국제수준도 아니고 국가수준도 아닌 선수로 도핑검사를 받은 경우

○

4.1 (e)

경기기간외에 치료목적으로 사용한 경기기간중 금지약물로 인해 도핑검사에서 양성반응을 통지받은 경우 (예시. S9. 글루코코르티코이드)

[상황설명 (필요시 추가자료 제출 가능)]

○

4.3

기타 사후신청 (치료목적사용면책 국제표준 제4.3조)

세계도핑방지규약의  목적을 고려했을 때, 치료목적사용면책 국제표준의 다른 규정에도 불구하고

예외적인 상황에서 사후 TUE를 허가하지 않는 것이 명백히 부당할 경우

[제4.3조 적용을 고려하기 위해서는 관련된 모든 자료와 이유를 자세히 기술해야함]

Retroactive Applications

치료목적사용면책 (TUE) 신청서 [전문체육, K리그]

Article 4.1 of the ISTUE

4.1(a) You required emergency or urgent treatment of a medical condition.

4.1(b) There was insufficient time, opportunity or other exceptional circumstances that prevented you from submitting the

TUE application, or having it evaluated, before getting tested.

4.1(c) You were not permitted or required to apply in advance for a TUE as per KADA　anti-doping rules.

4.1(d) You are a lower-level athlete who is not under the jurisdiction of an International Federation or National Anti-Doping Organization and were tested.

4.1(e) You tested positive after using a substance Out-of-Competition that was only prohibited In-Competition, e.g., S9 glucocorticoids (See Prohibited List)

Article 4.3 of the ISTUE (Other Retroactive Applications)

In rare and exceptional circumstances notwithstanding any other provision in the ISTUE, an Athlete may apply for and be   granted retroactive approval for their TUE if, considering the purpose of the Code, it would be manifestly unfair not to

grant a retroactive TUE.

4. 선수 선서 Athlete’s Declaration  [선수작성]

본인은 치료목적사용면책(이하 ‘TUE’) 신청서에 서술한 모든 내용이 사실임을 확인합니다.

치료목적사용면책 신청서 기재 사실이 실제와 다를 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

본인은 본인의 주치의가 본인의 의료 정보 및 기록 정보를 다음에 언급된 기관 및 담당자에게 공개하여 본인의 TUE 신청을 처리하고 판단하는데 사용하는 것을 동의합니다.; 본인이 신청한 TUE에 대한 판정을 내리거나 인정절차를 수행하는 (승인, 불승인) 도핑방지기구 (이하‘ADO’), TUE 국제표준에 따른 TUE 판정이 내려졌는지 여부를 판단하는 세계도핑방지기구(이하 ‘WADA’), 세계도핑방지규약 및 TUE 국제표준에 따라 TUE를 심사하는 WADA 및 ADO의 TUE 위원회 위원(의사), 기타 독립적인 의료, 과학 및 법률 전문가(필요시).

또한 본인은 한국도핑방지위원회가 위에서 언급한 이유로 본인의 의료정보 및 기록을 포함한 전체 TUE 신청서 완본을 ADO 및 WADA에 공개하는 것을 동의합니다. 또한 본인은 이 기관들이 TUE 심사를 위해 그들의 TUE 위원회 위원들과 관련 전문가에게 본인의 TUE 신청서 완본을 제공할 수 있음을 이해하고 있습니다.

본인은 본인의 개인정보가 신청과 관련하여 어떻게 처리될 것인지를 설명하는 TUE 개인정보 처리지침을 읽고 이해했으며, 이에 동의합니다.

I certify that the information set out at sections 1,2,,3, and 4 is accurate.

치료목적사용면책 (TUE) 신청서 [전문체육, K리그]

I authorize my physician(s) to release the medical information and records that they deem necessary to evaluate the merits of my TUE application to the following recipients: the Anti-Doping Organization(s) (ADO) responsible for making a decision to grant, reject, or recognize my TUE; the World Anti-Doping Agency (WADA), who is responsible for ensuring determinations made by ADOs respect the ISTUE; the physicians who are members of relevant ADO(s) and WADA TUE Committees (TUECs) who may need to review my application in accordance with the World Anti-Doping Code and International Standards; and, if needed to assess my application, other independent medical, scientific or legal experts.

I further authorize KADA to release my complete TUE application, including supporting medical information and records, to other ADO(s) and WADA for the reasons described above, and I understand that these recipients may also need to provide my complete application to their TUEC members and relevant experts to assess my application.

I have read and understood the TUE Privacy Notice explaining how my personal information will be processed  in connection with my TUE application, and I accept its terms.

선수 서명(Athlete’s signature)	날짜 (Date)
	______년 / ____월 / ____일 (YYYY/MM/DD)

부모/보호자 서명(Parent’s/Guardian’s signature)	날짜 (Date)
	______년 / ____월 / ____일 (YYYY/MM/DD)

5. 의료 정보 Medical Information [의사작성]

진단명 Diagnosis	가능한 경우, WHO ICD 11 진단기준을 이용해 작성해주세요. Please use the WHO ICD 11 classification if possible

6. 세부 진료내용 Medication Details [의사작성]

금지약물: 성분명	사용량 (단위)	사용방법	사용 빈도	예상 치료기간
Prohibited Substance(s) Generic name	Dose	Route of Administration	Frequency	Duration of Treatment
1.
2.
3.
4.
5.

7. 의사 선서  Medical Practitioner’s Declaration  [의사작성]

본인은 치료목적사용면책(이하 ‘TUE’) 신청서에 서술한 모든 내용이 사실임을 확인합니다.

본인은 TUE 신청서에 기재한 본인의 개인정보가 도핑방지기구 (이하 ‘ADO’)가 TUE 심사절차과 관련하여 본인에게 연락을 하거나 도핑방지규정위반 절차 조사 또는 절차 및 과정에서 사용될수 있음을 동의합니다.

또한, 본인은 본인의 개인정보가 세계도핑방지기구 도핑방지행정관리시스템(ADAMS)에 공유됨을 동의합니다.

I certify that the information in sections 4 and 5 above is accurate. I acknowledge and agree that my personal information may be used by Anti-Doping Organization(s) (ADO) to contact me regarding this TUE application, to verify the professional assessment in connection with the TUE process, or in connection with Anti-Doping Rule Violation investigations or proceedings. I further acknowledge and agree that my personal information will be uploaded to the Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS) for these purposes (see [the ‘insert link/reference to ADO’s privacy policy’ and] the ADAMS Privacy Policy for more details).

치료목적사용면책 (TUE) 신청서[전문체육, K리그]

의사 성명 Name

의료기관 주소

Address / Tel / Fax

(의료기관명)

(의료기관 연락처)

이메일 E-mail

면허번호

License No.

발급기관

License body

Ministry of Health and Welfare (보건복지부)

의사서명(Signature of Medical Practitioner)	날짜 (Date)
	______년 / ____월 / ____일 (YYYY/MM/DD)